我省新農合智能審核系統 明年起正式運行
  □記者 蘇倩
  本報訊 記者昨日從省衛計委獲悉,我省於2013年組織開發的新農合智能審核系統(又稱反欺詐及濫用信息系統)已於今年3月開始在各市縣(區)合管辦陸續試運行,該系統用於對門診暨住院的新農合患者進行審核報銷,測試運行時間為今年3月至12月底,明年1月1日正式運行。
  據悉,新農合智能審核系統的審核規則分為政策文件規則、臨床醫學規則和數據模型規則等三大規則。報銷病例智能審核結果分為違規報銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。違規報銷病例,指明確違反當地醫保政策文件規則,無需再進行人工覆核單據的病例,經辦機構可直接向醫院拒付該病例報銷費用。無疑似問題報銷病例,指根據審核規則、臨床知識庫或相關數據對報銷單據進行挖掘,不發現問題的病例。疑似問題警示的報銷病例,指根據審核規則、臨床知識庫或相關數據對報銷單據進行挖掘,篩查出有違背診療常規或正常醫療行為的收費項目及費用,並確定為有違規嫌疑,之後將違規嫌疑分為1至2級警示。2級為最高警示級別,審核人員需要對單據進行確認。  (原標題:我省新農合智能審核系統 明年起正式運行)
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